Behandling med hormoner

Det är dina personliga klimakteriesymtom och hur du upplever dessa och hur de påverkar din livskvalitet som lägger grunden för eventuell hormonbehandling = Menopausal hormonterapi (MHT) som i vissa texter benämns med HRT = Hormone Replacement Therapy.

MHT/HRT är den mest effektiva och bäst dokumenterade behandlingen vid klimakteriesymtom. Det är en fördel att starta behandlingen så tidigt som möjligt och så nära menopaus (när menstruation varit borta 1 år) som möjligt. Att starta med MHT efter 60 års ålder eller mer än 10 år efter menopaus är inte att rekommendera. Detta beror på att det ökar risken för bl.a. hjärt-kärlsjukdom och stroke då våra kärl inte är lika elastiska ju äldre vi blir. Startar man tidigare så överväger istället hälsofördelarna.

MHT/HRT har positiva effekter på livskvalitet, sömn, benmineralhalt, frakturrisk, hjärt-kärlsjukdom, diabetes och total mortalitet/bortgång om man börjar behandling inom 10 år efter menopaus (den sista menstruationen), eller före 60 års ålder.

Är du under 45 år när du hamnar i menopaus är det viktigt att du erbjuds MHT/HRT åtminstone fram tills förväntad menopausålder (ca 52 år) om där inte föreligger någon orsak till att denna behandling inte är lämplig för dig. Detta råd gäller även om du inte har speciellt svåra besvär.

Man har tidigare rekommenderat MHT behandling i max 5 år men efter ny forskning har man ändrat denna rekommendation, behandlingen kan pågå i längre tid och ska individanpassas.

Individanpassad behandling

Det finns många olika typer av hormoner mot klimakteriebesvär och man kan använda dem på olika sätt. En del preparat kan man använda dagligen och andra endast under några dagar i menscykeln. Det finns östrogen som man tar oralt eller transdermalt (genom huden) i form av spray, gel eller plåster. Progesteron finns både som syntetiskt- och bioidentiskt hormon och kan tas oralt, vaginalt eller via hormonspiral. Vilken behandlingsmetod och hur många år man önskar att behandla en enskild kvinna bör individanpassas efter diskussion om risker och nytta och om hur behandlingen fungerar på besvären.

Har du din livmoder kvar ska du ta preparat innehållande både östrogen och gestagen/progesteron. Gestagen som är ett syntetiskt progesteron användas för att hindra att livmoderslemhinnan växer till alltför mycket av östrogenstimulansen samt har också god effekt vid blödningsbesvär. Bioidentiskt progesteron förhindrar också att livmoderslemhinnan växer till men är inte lika potent som gestagenet. Bioidentiskt progesteron i sin tur har visat på god effekt för mentala symtom samt sömnbesvär.

Om livmoderslemhinnan stimuleras av östrogen under lång tid får man småblödningar och dessutom på sikt ökad risk för kraftig tillväxt av slemhinnan och därmed ökad risk för cancer i livmoderslemhinnan. Detta är alltså en annan sjukdom än cancer i livmoderhalsen som man tar cellprover för att hitta förstadier till. Man kan antingen använda gestagen/progesteron varje dag tillsammans med östrogenet för att helt slippa blödningar eller 10-14 dagar per månad vilket oftast leder till regelbunden mensliknande blödning efter varje period med gestagen/progesteron. Om kontinuerlig kombinerad behandling sätts in första året efter menopaus kan detta leda till oförutsägbara småblödningar varför man oftast rekommendera sådan behandling först efter 1-2 år.

Har du ingen livmoder behöver du bara östrogen.

Behandling med Östrogen finns att tillgå i tre olika varianter, alla innehåller bioidentiskt östrogen;

1. I tablettform, enbart östrogen eller i kombination med gestagen eller dydrogesteron.
2. För tillförsel via huden med plåster, gel och spray.
3. Lokalt östrogen för torra slemhinnor i slidan. Vg se kapitlet med ”Intimitet och relationer”.

Exempel på östrogen hormonbehandling:

Femanest-tablett

Estradot-plåster

Divigel- gel i portionsförpackningar

Lanzetto-spray

Estrogel-gel

Lokalt östrogen för torra slemhinnor i slidan:( Receptfritt) Vagifem, Vagidonna, Ovesterin mfl.

Har man ökad risk för blodpropp, hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller leversjukdom är östrogenbehandling genom huden med plåster, gel eller spray att föredra. Orsaken är att tabletter tas upp från tarmen och går direkt till levern som belastas onödigt om den inte är frisk. Dessutom kommer levern att bilda ämnen som ökar blodets levringsförmåga och därmed ökar risken för blodpropp om man använder tabletter. Om östrogenet ges via huden kan det ges i lägre dos och hamnar direkt i blodbanan och kan göra nytta på olika ställen i kroppen innan det hamnar i levern. På det viset kommer levern inte att belastas på samma sätt och kommer heller inte att öka sin bildning av ämnen som styr blodets levringsförmåga.

Fördelar med östrogenbehandling:

Kärlutvidgande (minskar risk för högt blodtryck, hjärt- och kärlbesvär), inflammationshämmande och kolesterolsänkande effekt, motverkar demens/ alzheimer, benskörhet, tjocktarmscancer. Lindrar vallningar/svettningar, sömnbesvär och kognitiva besvär.

Risker med östrogenbehandling:

Risken för livmodercancer ökar något om man tar HRT längre 5 år. Risken för bröstcancer ökar något om man tar HRT längre än 10 år.

Motsvarande doser Östrogenbehandling

Många läkemedel är tyvärr slut i lager på apoteken. Det gäller östrogen men även andra läkemedel och verkar det vara ett problem som kommer att hålla i sig. Läkemedelstillverkarna har lagt sin produktion på ett fåtal platser i världen för att spara pengar med stordrift och det gör oss mer sårbara för stopp i produktionen, liksom när det fattas någon råvara för att tillverka ett läkemedel. Det har sannolikt även att göra med hur Sverige betalar för läkemedel och om vi är beredda att lagerhålla eller bara köpa mer när våra lager är tomma.

Behandling med Progesteron kan ske med tre olika typer av progesteron;

1. Bioidentiskt progesteron
2. Gestagen, syntetiskt framställt
3. Dydrogesteron, snarlikt det kroppsegna progesteronet

Bioidentiskt progesteron går att få som kapslar, tabletter och gestagen finns också som kapslar, tabletter eller i hormonspiral och tas antingen dagligen, några dagar per månad eller var tredje månad beroende på fas, dosering och orsak till behandling.

Alla hormonpreparat har naturligtvis processats i en fabrik för att kunna användas som läkemedel. De bioidentiska hormonerna är dock inte lika långt processade som de syntetiska. Bioidentiska hormonernas råvara är från soja eller jams.

De syntetiska (gestagen) är manipulerade former som kroppen har svårare att känna igen. Syntetiska progesteroner kallas gestagener. Det finns olika typer av gestagener för olika preparat.

Exempel på bioidentisk hormonbehandling:

Utrogest (an) – progesterontablett via munnen (oralt) eller vaginalt

Lutinus – Vaginaltabletter

Fördelar med bioidentisk progesteronbehandling:

Skyddar mot tillväxt av livmoderslemhinnan och minskar därmed cancerrisken i densamma. De bioidentiska hormonerna gör även nytta för blodsocker-/insulinbalans, tillverkning av signalsubstanser och verkar antiinflammatoriskt. Utrogest skyddar mot hjärt- och kärlsjukdom, diabetes typ 2, osteoporos m.m. utan att ge de biverkningar som gestagener kan orsaka. Tas Utrogest oralt innan sänggående kan det hjälpa mot sömnbesvär. Det har också en lugnande effekt på nervsystemet. Bioidentiskt progesteron i kombinationen med bioidentiskt östrogen ger minskad risk för bröstcancer, och tycks till och med ge ett visst skydd. Dock någon procentökning med HRT i >10 år.

Risker med bioidentisk progesteronbehandling:

Denna MHT/HRT är inte lika potent som gestagener att hålla livmoderslemhinnan och livmoderhalsen tunn. Därmed krävs det regelbundna gynekologiska undersökningar så att doseringen ligger rätt.

Fördelar med gestagenbehandling:

Det finns lång forskning på gestagen som visat att det skyddar mot cancerogen tillväxt av livmodern. Gestagen kan också vara hjälpsamt vid problematiska blödningar.

Risker med gestagenbehandling:

Kända biverkningar såsom nedstämdhet, depression, viktuppgång, huvudvärk, acne, bröstspänning, minskad sexlust. De kan störa kroppens hormonbalans, kan orsaka biverkningar såsom oro, irritation och ångest. Gestagener har visat sig öka risken någon procent för bröstcancer, hjärtsjukdom och stroke när det tas tillsammans med östrogen.

Exempel på hormonbehandling med gestagener:

Crinone-Vaginalgel

Provera-tablett via munnen

Levonorgestrel -tablett

Medroxiprogesteronacetat (hormonersättning i klimakteriet)

Drospirenon (vanligast i p-piller)

Mirena eller Levosert- hormonspiral

Det finns också en uppsjö av kombinationspreparat.

Exempel på kombination östrogen+gestagen hormonbehandling:

Indivina-tablett

Femoston/Femostonconti (innehåller dydrogesteron som är mer likt bioidentiskt progesteron)

Cliovelle-tablett

Femanor-tablett

Estalis-plåster

Mfl.

Behandling med Testosteron

Testosteron som hormonbehandling:

Tostrex – för män. Det finns inget preparat i Sverige särskilt för kvinnor. Kvinnor ska ha doser som är 1/10 till 1/20 del av en manlig dos.

Omvandlingen från testosteron till östrogen ökar med ålder, fetma, alkoholintag, insulinresistens, inaktivitet, dålig kosthållning och kan då ge symptom på förhöjda östrogennivåer. Det är alltså viktigt att få rätt dosering av testosteron som kan variera från 1 pump/4;e dag till högre dosering. Gynekologen som förskriver Tostrex till kvinnor följer upp effekten på kroppen genom blodprov några gånger de första månaderna.

Fördelar med testosteronbehandling:

Med rätt inställd dosering kan testosteron ge ökad energi, göra det något lättare att bygga muskler vid träningen och ge ökad sexlust. Testosteron minskar tillväxten av bröstvävnad och kan på så sätt balansera effekterna av östrogen.

Bioidentisk testosteronbehandling som tas genom huden behöver inte passera levern och ger ingen ökad risk för varken levern, leverenzymer eller blodpropp. (Gäller även östrogen via huden).

Risker med testosteronbehandling:

Acne och mer hårväxt på insmörjningsstället. Överdoser av testosteron kan ge ökad risk hjärt-och kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke) samt överskott av hårväxt och viktökning, fördjupning av rösten och klitorisförstorning.

Anabola steroider kan öka aggression och raseri, inte bioidentisk testosteronbehandling.

DHEA

Det finns ytterligare preparat att tillgå om vissa symtom kvarstår tex om behandling inte har haft tillräcklig effekt på sexuell hälsa. Exempel på detta är testosteron och dehydroepiandrosteron, DHEA, vilket är ett förhormon till både testosteron och östrogen.

Det finns än så länge inget vetenskapligt underlag för att testosteron har effekt på kognition, driv eller mental skärpa utan förskrivs enbart för sexuell dysfunktion. DHEA kan provas om inte lokalt östrogen har effekt.

Intrarosa (prasteron)

Intrarosa är ett vaginalt inlägg som används för att lindra smärta från samlag som orsakas av uttunning/uttorkning och inflammation i slidväggarna som ett resultat av sjunkande hormonnivåer. Intrarosa är en konstgjord, växtbaserad version av DHEA (ett hormon som kroppen tillverkar själv men som minskar med stigande ålder). Intrarosa fungerar genom att släppa ut DHEA direkt i vagina som vaginalcellerna sedan omvandlar till östrogener, östradiol, androgener och testosteron.

Veoza – nytt hormonfritt läkemedel mot vallningar

Veoza innehåller den aktiva substansen fezolinetant. Veoza är ett icke hormonellt läkemedel som är avsett för kvinnor i klimakteriet för att minska måttliga till svåra vasomotoriska symtom (VMS) som är förknippade med klimakteriet. VMS kallas i dagligt tal för värmevallningar och nattsvettningar.

Före klimakteriet finns det en balans mellan östrogen, ett kvinnligt könshormon, och ett protein som heter neurokinin B. Detta protein bildas av hjärnan och reglerar hjärnans temperaturcentrum. När kroppen går igenom klimakteriet sjunker östrogennivån och balansen störs, vilket kan leda till dessa symtom. Veoza blockerar NKB-bindning i temperatur-centrum och kan därmed minska antal och intensiteten av värmevallningar och nattsvettningar. Veoza är receptbelagt.

Risker med hormonell behandling

Det finns en mycket liten men ökad risk för bröstcancer vid kombinerad östrogen och gestagen/progesteron behandling under många år. Det är därför extra viktigt att undersöka brösten och delta i mammografiscreeningen om man använder hormonbehandling. Vid endast behandling med östrogen ökar risken för bröstcancer inte alls eller endast ytterst lite. Risken för djup ventrombos är något ökad första två åren med tablettbehandlad MHT/HRT (finns det arvsanlag för detta bör det beaktas), dock är risken mycket låg vid behandling med plåster, spray eller kräm. Vid daglig användning av gestagen/progesteron i kombination med östrogen minskar endomtriecancerrisken (tillväxt av slemhinnan och därmed ökad risk för cancer i livmoderslemhinnan) jämfört med ingen behandling alls. Vid behandling med gestagen/progesteron periodvis (ofta 12 dagar varje, varannan eller var tredje månad) i kombination med östrogen ökar risken ytterst marginellt eller inte alls.

Om du har eller har haft följande sjukdomar är MHT/HRT inte lämpligt för dig:

• Oklar vaginal blödning – tills den är utredd
• Misstanke om eller aktiv bröstcancer
• Aktuell blodpropp i benen eller lungorna
• Aktuell eller tidigare hjärtsjukdom som kärlkramp, stroke eller hjärtinfarkt
• Allvarlig gall- eller leversjukdom

Var får du hjälp med hormonbehandling för klimakteriebesvär?

Efter en läkarbedömning av en läkare/gynekolog kan du få hjälp att starta med en hormonbehandling. Alla läkare skall ha erfarenhet av de olika behandlingsalternativen och skall kunna rådgöra kring dem. Vid behov kan läkaren behöva ta relevanta blodprover eller remittera dig till en gynekolog för fysisk undersökning. För bästa rådgivning och bedömning finns det flertalet specialiserade kvinnokliniker i Sverige. En del finns online men de flesta på större orter. De flesta av dessa är privata kliniker.

Vad du behöver för behandling ska bedömas baserat på dina klimakteriesymtom, men hur bedöms dina symtom hos läkaren och vad utgår de ifrån?

Menopause Rating Scale (MRS) är ett självskattningsinstrument som används för att mäta svårighetsgraden av symtom under klimakteriet. MRS utvecklades i början av 1990-talet av en grupp forskare i Italien och används idag över hela världen.

MRS består av 11 frågor som mäter symtom som:

• Humörsvängningar
• Sömnproblem
• Bröstspänningar
• Huvudvärk
• Magbesvär
• Ledvärk
• Trötthet
• Minnesproblem
• Koncentrationssvårigheter
• Sexuella problem

Varje fråga bedöms på en skala från 0 till 4, där 0 betyder ”inget problem” och 4 betyder ”allvarligt problem”.

Vill du själv vill mäta dina symtom utifrån detta system?

Se länk till Menopause Rating Scale

Genomgång av ditt självskattningstest, upplevda symtom och hormonella fas.

Individanpassad rådgivning samt rekommenderad behandling.

Vid behov förskrivning av:

• Hormonbehandling
• Remisser
• Övriga läkemedel
• FAR (fysisk aktivitet på Recept)
• Preventivmedel

Hur MRS används

MRS kan användas för att:

• Identifiera kvinnor som har symtom som kan påverka deras livskvalitet negativt.
• Jämföra svårighetsgraden av symtom mellan olika grupper av kvinnor.
• Övervaka effekten av behandlingar för klimakteriella symtom. Genom att mäta symtomen innan och efter behandling kan läkare eller annan vårdpersonal bedöma om behandlingen är effektiv.