Hälsoformulär

Hälsoformuläret är ett gediget dokument som ställer frågor till dig om hela din livsstil.

Det är av vikt att du fyller i det innan du startar ditt program ”Stark Kvinna Mitt i Livet” för att sedan fylla i ett likadant (uppföljning) efter 6 månader. Detta är för att du lättare själv skall kunna identifiera dina behov samt tydligt se om du gjort några förändringar och i så fall vilka/vilket resultat det har gett dig.

Födelsedatum

Förnamn

Efternamn

Postadress

Postnr

Postort

Telefon Hem

Telefon Arbete

Mobil

E-post

Yrke

Familjemedlemmar

Längd

Vikt

Sug efter annan mat/dryck såsom:

Sjukdom eller skada och isf vad:

Annat symptom

4) Vilka hälsomål / träningsmål har du i dagsläget?

5) Rangordna 3 stora hinder i din vardag för att du själv ska nå ovan nämnda mål?

Ange svar utifrån din vardag de senaste 3 månaderna.

Minsta möjliga är 1 poäng och 10 anger maximal poäng. Ju högre, desto mer tillfredsställande anser du det området vara. Var ärlig mot dig själv. När du har fyllt i alla delar så betraktar du helheten. Ett bra resultat har en jämvikt mellan de olika delarna och att någon del inte är för långt ifrån den yttersta linjen.

Ange hur mycket sömn du upplever att du får löpande

Ange din upplevda sömnkvalitet

Ange hur väl du upplever dig hantera den stress du har i din vardag

Ange hur bra du upplever dig vara på att ägna dig åt återhämtande aktiviteter (att bara vara)

Ange i vilken utsträckning du äter måltider på de klockslag eller med den regelbundenhet du önskar

Ange hur hälsosam du upplever att din kosthållning är

Ange hur regelbundet du avsätter tid för konditionsbetonad träning

Ange hur regelbundet du avsätter tid för styrkebetonad träning

Ange hur regelbundet du avsätter tid för promenader i motions- eller hälsosyfte

Ange hur mycket rörelse du upplever att du har i vardagen (icke avsatt tid för rörelse)

Äter du enligt en speciell diet / kosthållningsmodell?

Ja Nej

Välj de uttalanden nedan som passar in på dig och ditt beteende det senaste året gällande sötsaker.

Jag har under senaste året ätit mer sötsaker än jag tänkt mig och/eller fortsatt äta sötsaker när jag inte tänkt mig det. Jag har under senaste året, försummat några av mina vardagliga åtaganden (ej orkat med det jag planerat) på grund av att jag ätit för mycket sötsaker. Jag har under senaste året känt att jag vill eller behöver ändra mitt sätt att äta sötsaker. Någon har under senaste året, t ex familj eller vänner klagat på hur mycket eller när jag äter sötsaker. Jag har under senaste året varit helt upptagen av tankar på när jag skall få äta eller köpa sötsaker. Jag har under senaste året använt sötsaker för att lindra fysiska och eller psykiska obehag såsom trötthet, energibrist, uppvarvad, nedstämdhet, tristess, irritation, värk och/eller andra obehag. Inget av ovanstående

Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar

Dag 1

Dag 2

Tar du regelbundet eller periodvis kosttillskott?

Ja Nej

Om ja, ange vilket tillskott samt den dagliga dosen

Min kosthållning utgörs av mat som bara innehåller naturliga ingredienser såsom (kött, fisk, ägg, skaldjur, smör, grönsaker, rotfrukter, frukter, bär, nötter, frön, honung, kokosolja, olivolja)

Jag ser till att äta den fördelning av kolhydrater, fetter och proteiner som jag mår bäst av

Jag äter mat som genomgått alltför ohälsosam tillagning med snabb upphettning (främst hård grillning och stekning)

Jag äter 2 – 3 måltider per dygn, varken fler eller färre

Jag äter mat som innehåller socker (även i små mängder)

Jag äter mat som innehåller sötningsmedel

Jag äter pasta, ris, potatis, bulgur, couscous, amaranth, bovete eller andra stärkelserika källor

Jag äter bröd eller knäckebröd gjort på vete, korn, råg eller havre

Jag dricker mjölk eller äter fil, yoghurt, créme fraiche, keso, kesella eller andra mejeriprodukter

Jag äter onyttigheter som glass, godis, kakor, chips och pizza

Jag äter halvfabrikat och / eller färdigmat

Jag tillför regelbundet extra näring till kroppen i form av egensyrade livsmedel och / eller egenlagad inälvsmat och / eller gröna drinkar och / eller egengjord benbuljong

Jag tar regelbundet de mest nödvändiga tillskotten (vitamin D, omega-3-fettsyror och magnesium) (har du uppmätta blodvärden av dessa ämnen som ligger inom normalt referensintervall och därför inte tar tillskott så markera ” Alltid regelbundet och noggrant med märke och dos”)

Jag tar regelbundet fler tillskott än vitamin D, omega-3-fettsyror och magnesium med målet att optimera min näringsstatus

Jag mäter regelbundet (minst 1 gång per år) mina nivåer av vitaminer, mineraler och övriga näringsämnen och anpassar märke och dos på tillskott för att eliminera brister eller icke-optimala värden som dessa mätningar visat.

Nej, mäter ej regelbundet och tar inga tillskott Nej, mäter ej regelbundet och tar tillskott då och då Nej, mäter ej regelbundet, men tar tillskott oftast ändå Ja, mäter regelbundet och tar tillskott då och då Ja, mäter regelbundet och tar oftast tillskott Ja, mäter regelbundet är oftast noga med att ta tillskott för att kompensera för bristerna Ja, mäter regelbundet är alltid noga med att ta tillskott för att kompensera för bristerna

Jag hoppar medvetet över 1 måltid per dag för att erhålla hälsoeffekter av fasta (16:8-fasta)

Jag fastar 24 timmar (dygnsfasta), det vill säga äter inga måltider under ett dygn

Jag fastar 2 - 5 dygn i sträck, det vill säga äter inga eller enbart små måltider under dessa dygn

Vänligen ange dina träningspass under en normal vecka och på vilken intensitet/tid/sträcka de utförs.

Vänligen ange din vardagsmotion (promenader, cykling etc) under en normal vecka och på vilken tid eller sträcka de utförs.

Jag tar 10 000 steg varje dag (motsvarar 6 – 7 kilometers gångsträcka)

Jag ägnar mig åt styrkebefrämjande aktiviteter minst 2 gånger per vecka under minst 20 minuter på en nivå där jag dagen efter känner i musklerna att jag har tränat dagen före (mjölksyra, stumhet, trötthet med mera)

Aldrig Sporadiskt någon vecka per halvår Sporadiskt någon vecka varannan månad Någon enstaka vecka i månaden Ett par veckor i månaden Nästintill alla veckor Alla veckor

Jag ägnar mig åt konditionsbefrämjande aktiviteter minst 2 gånger per vecka under minst 20 minuter på en nivå där pulsen är förhöjd och andningen aktivare med följd att det är obekvämt att föra ett vanligt samtal med någon bredvid

Aldrig Sporadiskt någon vecka per halvår Sporadiskt någon vecka varannan månad Någon enstaka vecka i månaden Ett par veckor i månaden Nästintill alla veckor Alla veckor

Ange svar utifrån din vardag de senaste 3 månaderna.

Stresslistan
Skriv ner de 5 saker som stressar dig mest i din tillvaro (från stort till smått).

Harmonilistan
Skriv ner 10 aktiviteter / situationer som skänker dig känslor av glädje, tillfredsställelse, lugn eller harmoni.
• Tre stycken ska vara av större art som du siktar på att få till och se fram emot på årsbasis.
• Tre stycken ska du få till vecko- eller månadsvis.
• Fyra stycken ska du få plats med varje dag. Varje sådan liten åtgärd kommer att sänka din inre stress och ge dig högre livskvalitet.

Jag har hjärtklappning

Jag har svårt att koppla av

Jag har svårt att sova på grund av snurrande tankar

Koncentrationsförmåga
Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, till exempel läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande.

Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. Jag har ofta svårt att koncentrera mig. Jag har ibland svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet. Jag har inte svårt att koncentrera mig utan läser, tittar på TV och för samtal som vanligt.

Minne
Här ber vi dig beskriva din förmåga att komma ihåg saker. Tänk efter om du har svårt att komma ihåg namn, datum eller vardagliga ärenden.

Jag glömmer dagligen bort betydelsefulla saker eller saker som jag skulle gjort. Jag glömmer ofta bort möten eller namn på personer som jag känner mycket väl. Det händer att jag glömmer bort sådant som inte är så viktigt men om jag skärper mig minns jag det mesta. Jag kommer ihåg namn, datum och ärenden jag ska göra.

Kroppslig uttröttbarhet
Frågan gäller hur du har det med din fysiska ork. Känner du dig till exempel mer fysiskt trött än vanligt efter vardagliga sysslor eller någon form av kroppsansträngning?

Jag känner mig mycket svag och orkar inte ens att röra mig kortare sträckor. Jag har svårt att orka med kroppsansträngning. Det fungerar så länge jag rör mig i normal takt men jag klarar inte att öka takten utan att bli darrig och andfådd. Jag känner att fysiska ansträngningar är mer tröttande än normalt men rör mig ändå som vanligt i det avseendet. Jag känner mig som vanligt och utför fysiska aktiviteter som ingår i vardagen eller tränar som jag brukar.

Uthållighet
Här vill vi att du tänker efter hur din uthållighet är och om du blir lättare psykiskt trött än vanligt i olika vardagliga situationer.

Jag orkar inte göra någonting. Jag blir onormalt trött av att försöka utföra mina vardagssysslor och umgänge med andra människor tröttar ut mig. Jag klarar av att genomföra vardagliga sysslor men det går åt mer energi och jag blir fortare trött än vanligt. Jag behöver ta pauser oftare än vanligt. Jag har lika mycket energi som vanligt. Jag har inga särskilda svårigheter att genomföra mina vardagliga sysslor.

Återhämtning
Här ber vi dig beskriva hur väl och hur snabbt du återhämtar dig psykiskt och fysiskt när du har blivit uttröttad.

Det spelar ingen roll hur mycket jag vilar, det är som om jag inte kan ladda om mina batterier. Jag blir trött under dagen och behöver långa pauser för att bli piggare. Jag blir trött under dagen men det räcker med en liten paus för att jag ska återhämta mig. Jag behöver inte vila under dagen.

Överkänslighet för sinnesintryck
Frågan gäller om du tycker att något eller några av dina sinnen blivit mer känsliga för intryck. T.ex. ljud, ljus, dofter eller beröring.

Sinnesintryck

Ljud, ljus eller andra sinnesintryck stör mig så mycket att jag drar mig undan för att mina sinnen ska få vila. Jag upplever ofta ljud, ljus eller andra sinnesintryck som störande eller obehagliga. Det händer att ljud, ljus eller andra sinnesintryck känns obehagliga. Jag tycker inte att mina sinnen är känsligare än vanligt.

Upplevelsen av krav
Här ber vi dig ta ställning till hur du reagerar på krav som du upplever ställs på dig i vardagen. Kraven kan komma från omgivningen eller dig själv.

Det mesta känns krävande och jag klarar inte av att hantera det överhuvudtaget. Situationer som jag tidigare hanterat utan problem känns nu ofta krävande och orsakar ett starkt obehag eller en stark stress. Vardagliga situationer som jag tidigare hanterat utan särskilda problem kan ibland kännas krävande och orsaka obehag eller få mig att bli lättare stressad än vanligt. Jag gör det jag ska eller vill göra utan att uppleva det som krävande eller besvärligt.

Irritation och ilska
Frågan gäller hur lättirriterad eller arg du känner dig inombords oavsett om du visat något utåt eller ej. Tänk särskilt efter hur lättväckt din irritation varit (”kort stubin”), i förhållande till vad som utlöst den, och på hur ofta och hur intensivt du känt dig arg eller irriterad. Om du överhuvudtaget inte kan känna några sådana känslor, skall du sätta din markering vid 0.

Jag känner mig ofta alldeles rasande invärtes och måste anstränga mig till det yttersta för att behärska mig. Jag blir lättare arg eller provocerad än vanligt. Ibland förlorar jag fattningen på ett sätt som inte är normalt för mig. Jag känner mig mer otålig eller lättirriterad än vanligt men det går också snabbt över. Jag känner mig inte särskilt lättirriterad.

Sömn
Här ber vi dig beskriva hur du sover. Tänk efter hur god sömnen varit och/eller om du känt dig utsövd under de senaste två veckorna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej.

Jag sover oroligt eller vaknar varje natt och har svårigheter att somna om. Jag känner mig aldrig utvilad eller utsövd när jag vaknar. Jag sover ofta oroligt eller vaknar under natten och har svårt att somna om. Det händer ofta att jag inte känner mig utsövd efter en natts sömn. Ibland sover jag oroligare eller vaknar under natten och har svårt att somna om. Det händer att jag inte känner mig utsövd efter en natts sömn. Jag sover gott och tillräckligt länge för mina behov och känner mig för det mesta utvilad när jag vaknar.

Jag lägger mig senast klockan 22.00 varje kväll

Jag undviker att titta på bildskärmar (TV, mobiltelefon. Läsplatta, dator) minst 2 timmar före läggdags

Jag somnar inom 15 minuter efter att jag släckt lampan för att somna

Jag är sömnig på kvällarna när jag ska somna

Jag är utvilad på morgonen när jag vaknar

Jag får upp vardagsenergin snabbt efter att jag börjat ta mig an dagen på förmiddagen

Jag har energi under hela dagen (ingen trötthet på eftermiddagarna eller alltför tidigt på kvällarna)

Jag upplever en förmåga att kunna skapa och bibehålla balans och harmoni i min vardag.

Jag upplever en förmåga att skapa och bibehålla ett sunt förhållningssätt till mig själv, till mina styrkor, mina svagheter och till min omgivning.

Jag upplever en förmåga att kunna skapa, söka mig till och bidra till ett för mig välmående sammanhang på min arbetsplats.

Jag upplever en förmåga att kunna skapa, söka mig till och bidra till ett för mig välmående sammanhang i mitt privatliv.

Jag vidtar aktiva åtgärder varje månad som befrämjar min personliga utveckling och som ökar min känsla av sammanhang och harmoni i vardagen (läser böcker, går kurser, för samtal med vänner och bekanta om existentiella frågor med mera).